Modulo Whistleblowing

Confermo di aver preso visione dell’Atto di regolazione ed informazioni generali Whistleblowing

Modulo per la segnalazione di condotte illecite da parte del dipendente pubblico ai sensi dell'art. 54-bis del d.lgs. 165/20

In alternativa, potrai tramite il seguente link, effettuare una segnalazione direttamente all'ANAC: https://servizi.anticorruzione.it/segnalazioni/#!/#%2F

Dati del segnalante

(I dati inseriti saranno trattati tutelando la riservatezza dell'identità del segnalante per tutto il procedimento di competenza del Ministero della Giustizia)

Nome del segnalante*

Cognome del segnalante*

Codice Fiscale*

Qualifica servizio attuale*

Incarico (Ruolo) di servizio attuale*

Unità Organizzativa e Sede di servizio attuale*

Qualifica servizio all'epoca del fatto segnalato*

Incarico (Ruolo) di servizio all'epoca del fatto segnalato*

Unità Organizzativa e Sede di servizio all'epoca del fatto*

Telefono

Se la segnalazione è già stata effettuata ad altri soggetti compilare la seguente tabella:

Se no, specificare i motivi per cui la segnalazione non è stata rivolta ad altri soggetti

Dati e informazioni Segnalazione Condotta Illecita:

Ente in cui si è verificato il fatto*

Periodo in cui si è verificato il fatto*

Data in cui si è verificato il fatto

Luogo fisico in cui si è verificato il fatto

Soggetto che ha commesso il fatto: Nome, Cognome, Qualifica (possono essere inseriti più nomi)

Eventuali soggetti privati coinvolti

Eventuali imprese coinvolte

Modalità con cui è venuto a conoscenza del fatto

Eventuali altri soggetti che possono riferire sul fatto (Nome, cognome, qualifica, recapiti)

Area a cui può essere riferito il fatto

- Se 'Altro', specificare

Settore cui può essere riferito il fatto

- Se 'Altro', specificare

Descrizione del fatto*

La condotta è illecita perchè

- Se 'Altro', specificare

Allegare al presente modulo la copia di un documento di riconoscimento del segnalante e l'eventuale documentazione a corredo della denuncia.

Il segnalante è consapevole delle responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione o uso di atti falsi, anche ai sensi e per gli effetti dell'art. 76 del d.P.R. 445/2000

Ho letto e compreso l'informativa sul trattamento dei miei dati personali.